La Fototerapia, il Tacrolimus e i JAK inibitori per cura della Vitiligine

Un nuova teoria patogenetica sta aprendo nuove prospettive terapeutiche.
Per la teoria immunitaria cellulare, la vitiligine è una malattia autoimmune, caratterizzata dalla distruzione di melanociti mediata dai linfociti CD8 (+), con conseguente patch di depigmentazione cutanea. In accordo con questa teoria sono stati impiegati con successo farmaci di nuova generazione.
Gli inibitori della Janus chinasi (JAK), come il ruxolitinib e il tofacitinib, sopprimono i linfociti T citotossici e sono stati studiati per il trattamento dell’artrite reumatoide, della psoriasi volgare e dell’artrite psoriasica. Ad oggi il tofacitinib è stato approvato per il trattamento dell’artrite reumatoide. In una ricerca di laboratorio, su cavie, l’inibizione di JAK ha guarito l’alopecia areata mediata da linfociti CD8 (+). Il trattamento di un paziente con l’alopecia areata e la vitiligine ha mostrato una rapida replicazione dopo l’avvio di ruxolitinib orale e dopo 5 mesi di terapia, il tofacitinib orale ha prodotto una regressione significativa della vitiligine, sia al viso che nelle sedi acrali.
L’impiego degli inibitori orali JAK è correlato a reazioni avverse potenzialmente gravi, quali la pancitopenia, l’induzione di lesioni maligne, e le infezioni. Al contrario, questi rischi non sono associati a JAK inibitori topici, a tale scopo si stanno studiando formulazioni topiche di tofacitinib e ruxolitinib da impiegare per il trattamento sia della vitiligine sia dell’alopecia.
Incoraggiati da rapporti di casi risolti con successo, Rothstein e colleghi hanno recentemente progettato uno studio che utilizza crema a base di ruxolitinib 1,5% applicata giornalmente per il trattamento della vitiligine in un piccolo gruppo di pazienti (11 pazienti ammessi allo studio; 54% maschio, età media = 52 anni). Obiettivo dello studio era la valutazione del miglioramento percentuale dell’Indice di valutazione della vitiligine (VASI) alla settimana di terapia.
Questo studio ha dimostrato che con la crema di ruxolitinib 1.5% si riusciva ad ottenere una significativa guarigione della vitiligine del viso e conduceva a un notevole miglioramento nelle sedi acrali.
Non essendo ancora disponibili queste creme, possiamo utilizzare solo i presidi terapeutici storici.
Difficilmente si riescono ad ottenere risultati terapeutici soddisfacenti con le tradizionali terapie basate principalmente su una combinazione di camouflage e steroidi topici. Gli immunomodulatori topici, gli psoraleni associati agli ultravioletti A (PUVA) e la terapia con gli ultravioletti B (UVB) consentono di aumentare un po’ le probabilità di successo. La Kellina associata agli ultravioletti, il trattamento con il laser ad eccimeri, gli innesti di piccoli lembi cutanei prelevati con bisturi circolari (punch biopsy) sono altre opzioni terapeutiche, la cui scelta andrà valutata caso per caso. Quest’ultimo metodo richiede una particolare attenzione, perché anche nella vitiligine si osserva il fenomeno di Koebner, cioè la comparsa della malattia in aree cutanee, precedentemente sane, dopo un trauma fisico.
In attesa che i nuovi farmaci anti JAK siano disponibili, si possono adoperare i presidi terapeutici tradizionali, scegliendoli anche in base alla forma di vitiligine che dobbiamo trattare.
Possiamo infatti distinguere la malattia in due forme principali. La vitiligine generalizzata, la più frequente, a sua volta differenziata in: acrofaciale, con depigmentazione della parte più distale degli arti e delle zone periorifiziali del viso; volgare, con lesioni multiple, diffuse nelle aree fotoesposte, alle pieghe, all’areola mammaria ed ai genitali esterni; mista, in cui coesistono l’acrofaciale e la volgare oppure la segmentale e acrofaciale e/o volgare; universale, quando la depigmentazione interessa tutta o quasi tutta la cute.
E la vitiligine localizzata, a sua volta differenziata in: focale, quando una o più macchie si trovano a caso in una sola area ma non in distribuzione segmentale; segmentaria (o zosteriforme), quando chiazze singole o multiple si dispongono asimmetricamente lungo uno (90% dei casi) o in genere 2 dermatomeri, non adiacenti. La terapia si adeguerà al tipo clinico della malattia.

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raffaeleiandoli.ilponte@gmail.com